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            药品不良反应数据采集

            一、报表基本信息 * 报告来源: 医疗机构、 经营企业、 其他
            单位名称:
            联系电话:
            联系地址:
            二、患者基本信息 * 姓名:
            * 年龄:
            * 性别: 男、
            体重:
            联系方式:
            * 原患疾病:
            相关重要信息(如服用药物不良反应发生情况、肝病史等)
            三、涉及药品信息 * 怀疑药物、 并用药物
            * 通用名称:
            * 商品名称:
            * 生产厂家:
            * 批准文号:
            * 生产批号:
            * 产品规格:
            * 用法用量:
            * 使用日期:
            * 停用日期:
            四、不良反应/事件详细 * 事件主要表现:
            * 发生日期:
            * 发生或知悉事件:
            * 事件陈述:
            * 事件后果:
            五、报告人信息 * 报告人职业:
            我是医生、 我不是医疗人士、 我是公司员工
            * 报告人联系电话:
            * 事件报告状态:
            已通知使用单位、 已通知生产/经营企业、 已通知药监部门、 其他
            注意:如您为公司销售同事或区域医学顾问,通过医学获知了不良事件信息,请您选择一项下报告来源为医疗机构,单位名称及联系地址均为医生所在单位及地址,但五项下报告人的相关内容填写您的信息
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